Кабинет диабетической стопы: что там делают

Незаживающая ранка на пальце или онемение стопы у человека с диабетом — повод не откладывать визит к врачу. Именно с такими жалобами пациентов направляют в кабинет диабетической стопы: там оценивают состояние нервов и сосудов ног, лечат раны и подбирают меры профилактики ампутации. В статье разберём, кто ведёт приём, как проходит первичное обследование и когда москвичам с сахарным диабетом стоит туда обратиться.

Что такое синдром диабетической стопы и почему появляется

Синдром диабетической стопы (СДС) — это комплексное осложнение сахарного диабета, при котором на стопе возникают инфекция, язва и/или разрушение глубоких тканей из-за поражения нервов и снижения кровотока в артериях ног. Простыми словами, стопа теряет чувствительность и питание одновременно, поэтому даже небольшая мозоль или потёртость может превратиться в незаживающую рану.

По данным клинико-эпидемиологического мониторинга сахарного диабета в России, СДС встречается у 2,9% пациентов с диабетом 1 типа и у 1,3% — с диабетом 2 типа, а среди всех больных диабетом это осложнение в целом регистрируется у 15–25% пациентов. Именно диабетическая стопа остаётся основной причиной ампутаций нижних конечностей: у людей с диабетом их проводят в 17–45 раз чаще, чем у людей без нарушений углеводного обмена.

В среднем по России частота ампутаций у больных сахарным диабетом составляет 6,4 случая на 1000 пациентов, при этом в 70% случаев ампутации предшествует именно язва стопы.

В основе развития синдрома лежат три взаимосвязанных механизма.

Диабетическая нейропатия

поражение нервных волокон из-за хронически повышенного уровня глюкозы; стопа теряет болевую, температурную и тактильную чувствительность, поэтому человек может не замечать травм, мозолей и даже небольших ран.

Ангиопатия (нарушение кровотока)

атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей сужает просвет сосудов, к тканям стопы поступает меньше кислорода и питательных веществ, из-за чего развивается ишемия — кислородное голодание тканей.

Инфекция

присоединяется вторично, когда через незамеченную рану или трещину в кожу попадают бактерии; на фоне сниженного иммунитета и плохого кровоснабжения инфекция распространяется быстрее и хуже поддаётся лечению.

В зависимости от того, какой механизм преобладает, выделяют несколько форм поражения.

• Нейропатическая форма — связана преимущественно с потерей чувствительности, стопа обычно тёплая, с сохранённой пульсацией, но с зонами повышенного давления и мозолями.
• Ишемическая форма — вызвана нарушением кровотока, стопа холодная и бледная, беспокоят боли при ходьбе.
• Нейроишемическая (смешанная) форма — сочетает оба механизма и встречается чаще всего.

Понимание этих причин объясняет, почему при диабете важно не дожидаться появления раны, а регулярно проверять стопы у специалиста — именно этим и занимается кабинет диабетической стопы.

Кто ведёт приём в кабинете диабетической стопы

Согласно приказу Минздрава России от 13.03.2023 № 104н, работу кабинета «Диабетическая стопа» организует врач-эндокринолог, прошедший дополнительную подготовку по диагностике и лечению осложнений сахарного диабета на стопах. Именно он ведёт основной приём, оценивает риски и определяет дальнейшую тактику наблюдения пациента.

В штате кабинета также предусмотрена медицинская сестра перевязочного кабинета — она выполняет обработку ран, накладывает повязки и ассистирует врачу при манипуляциях. В крупных московских центрах и многопрофильных клиниках команда обычно шире и работает по принципу мультидисциплинарного подхода.

• Врач-подолог (подиатр) — специалист по уходу за стопами при диабете: обрабатывает мозоли, натоптыши, деформации ногтей, которые у здорового человека не опасны, а при диабете могут стать входными воротами для инфекции.
• Хирург, специализирующийся на диабетической стопе — подключается при глубоких поражениях: язвах, доходящих до кости или сухожилий, гнойных осложнениях и гангрене.
• Сосудистый хирург — необходим, когда причиной проблем стало нарушение проходимости артерий ног и требуется восстановление кровотока.
• Невролог — помогает в диагностике и лечении диабетической нейропатии, из-за которой стопа теряет чувствительность.

Разделение ролей в команде обычно зависит от тяжести состояния пациента.

Начальные проявления

поверхностные раны, мозоли, признаки нейропатии — ведёт эндокринолог совместно с подологом.

Глубокие поражения

язвы с вовлечением костей, абсцессы, флегмоны — подключается хирург, специализирующийся на диабетической стопе.

Критическая ишемия

выраженное нарушение кровотока с риском гангрены — требуется участие сосудистого хирурга.

По штатным нормативам Минздрава России один врач-эндокринолог кабинета «Диабетическая стопа» рассчитан на 250 тысяч взрослого населения — это подчёркивает, насколько востребована узкая специализация в этой области.

В крупных московских медицинских центрах нередко создают центры компетенций по диабетической стопе, где под одной крышей работают эндокринологи-подологи, хирурги-подологи и сосудистые хирурги — это позволяет пациенту получить полный цикл помощи без направлений между разными учреждениями.

Кому необходимо наблюдение в кабинете диабетической стопы

Наблюдение в кабинете диабетической стопы показано не только пациентам с уже возникшей раной, но и тем, у кого риск её появления повышен. Согласно клиническим рекомендациям, направление в кабинет получают все пациенты с сахарным диабетом при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков.

• Гиперкератоз и трещины кожи стопы — утолщение и огрубение кожи в местах повышенного давления, которое со временем может привести к скрытому повреждению тканей под мозолью.
• Трофическая язва или незаживающая рана стопы — открытый дефект кожи, требующий регулярной обработки и контроля заживления.
• Деформация стопы, включая молоткообразные и когтевидные пальцы, а также последствия перенесённых операций — из-за изменения формы стопы нагрузка при ходьбе распределяется неравномерно.
• Заболевания артерий и/или вен нижних конечностей — сужение сосудов ухудшает питание тканей и заживление ран.
• Снижение или полная потеря чувствительности стопы любого происхождения — пациент не ощущает боли от натирания обувью или мелких травм.
• Ампутация или язва стопы в анамнезе — даже после заживления риск повторного поражения остаётся повышенным.

Отдельно в группу повышенного внимания входят пациенты, у которых объективных признаков поражения стопы пока нет, но есть факторы, затрудняющие самостоятельный контроль состояния.

Социальная уязвимость

слепые и слабовидящие пациенты, одинокие люди и лица старческого возраста часто физически не могут вовремя заметить повреждение стопы и нуждаются в более частом врачебном осмотре.

Поведенческие факторы риска

злоупотребление алкоголем и курение ухудшают кровоснабжение тканей и повышают вероятность незамеченных травм.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы прямо относят к группе риска пациентов с нарушением периферической чувствительности (уровень доказанности 2А), с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий (уровень доказанности 1В) и с деформациями стоп любого генеза (уровень доказанности 1А).

Если у пациента нет ни одного из перечисленных признаков, специальное наблюдение в кабинете диабетической стопы обычно не требуется — достаточно ежегодного профилактического осмотра у эндокринолога. Но при появлении хотя бы одного фактора риска частота визитов и объём обследования меняются, и об этом важно поговорить отдельно.

Группы риска и частота визитов

Чтобы определить, как часто пациенту нужно посещать кабинет диабетической стопы, врачи используют категории риска — систему оценки, которая учитывает состояние нервов, сосудов и кожи стопы. Чем выше категория, тем чаще требуется контроль.

Такое деление — не формальность, а рабочий инструмент, который помогает врачу вовремя заметить ухудшение. У пациента из низкой группы риска стопа сохраняет чувствительность и хороший пульс на артериях, поэтому достаточно ежегодной проверки. А вот при очень высокой категории риска, когда в прошлом уже была язва или ампутация, визиты назначают ежемесячно — вероятность повторного поражения в этом случае максимальна.

Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) придерживается аналогичного подхода: пациентов с сохранной чувствительностью и без поражения артерий осматривают раз в год, а при сочетании нейропатии, снижения кровотока и язвы или ампутации в анамнезе — каждые 1–3 месяца.

Важно понимать, что категория риска не фиксируется навсегда — врач пересматривает её при каждом визите. Если появилась новая деформация стопы, снизилась чувствительность или ухудшился кровоток, пациента могут перевести в более высокую группу риска и, соответственно, назначить более частые осмотры.

Тревожные симптомы, при которых нужно обратиться срочно

Есть ряд признаков, при которых визит к врачу нельзя откладывать до планового приёма — они говорят о том, что процесс на стопе развивается быстро и промедление грозит серьёзными осложнениями, вплоть до ампутации. Если вы заметили у себя или у близкого человека с диабетом хотя бы один из этих симптомов, стоит обратиться к специалисту в ближайшие часы, а не ждать записи на следующей неделе.

• Рана или язва, которая не заживает дольше нескольких дней, увеличивается в размере или начала кровоточить.
• Покраснение, отёк и местное повышение температуры кожи стопы — типичные признаки присоединившейся инфекции.
• Гнойное отделяемое или неприятный запах из раны — сигнал того, что инфекция распространяется в глубокие ткани.
• Резкое почернение кожи пальца или участка стопы — возможный признак гангрены, отмирания тканей из-за критического нарушения кровотока.
• Внезапная сильная боль в стопе, особенно в покое и ночью, которая не снимается обычными обезболивающими.
• Изменение цвета конечности — бледность, синюшность или мраморность кожи, похолодание стопы на ощупь.
• Повышение температуры тела в сочетании с изменениями на стопе — признак системной реакции организма на инфекцию.

Отдельного внимания заслуживает состояние, которое сосудистые хирурги называют критической ишемией нижних конечностей.

Критическая ишемия

тяжёлое нарушение кровотока в артериях ноги, при котором ткани не получают достаточно кислорода даже в состоянии покоя; проявляется постоянной болью в стопе или пальцах, не проходящей более двух недель, и/или трофической язвой либо гангреной на фоне сосудистого поражения.

По клиническим данным, характерный признак критической ишемии — боль в стопе усиливается ночью и в положении лёжа, поэтому пациенты вынужденно спят со спущенной с кровати ногой: в таком положении приток крови под действием силы тяжести немного улучшается и боль ослабевает.

Если появился хотя бы один из перечисленных признаков, не стоит пытаться лечить рану самостоятельно компрессами или народными средствами — при диабете это может ускорить распространение инфекции. Правильное решение — как можно быстрее показать стопу врачу, который сможет оценить глубину поражения и начать лечение до того, как ситуация станет необратимой.

Как проходит первичный приём

Первый визит в кабинет диабетической стопы отличается от обычного похода к врачу: здесь нет спешки, а осмотр строится по чёткому алгоритму, который не пропускает ни одной зоны риска. В среднем приём занимает 30–60 минут — этого времени достаточно, чтобы оценить состояние обеих стоп и составить индивидуальный план наблюдения.

Начинается всё с беседы. Врач уточняет, сколько лет установлен диагноз сахарный диабет, насколько стабильно держится уровень глюкозы, были ли раньше язвы, операции на ногах или ампутации, какую обувь пациент носит ежедневно. Эти сведения помогают сразу отнести человека к той или иной группе риска и понять, на что обратить особое внимание при осмотре.

После разговора специалист переходит к визуальному осмотру: оценивает симметричность стоп, цвет и влажность кожи, наличие мозолей, трещин, деформаций пальцев и сводов. Именно на этом этапе часто впервые записываются на кабинет диабетической стопы те пациенты, у кого проблема уже видна невооружённым глазом, но раньше казалась «просто мозолью» или «сухостью кожи».

Дальше приём переходит к инструментальной части — проверке чувствительности и кровотока, о которых подробно рассказано в следующих разделах. Врач также прощупывает пульсацию артерий и измеряет температуру кожи стоп: разница температур между конечностями нередко сигнализирует о скрытом воспалении или нарушении кровообращения задолго до появления видимых симптомов.

По данным клинических рекомендаций по диагностике синдрома диабетической стопы, пальпаторная оценка пульсации артерий стопы — простейший и обязательный метод выявления диабетической макроангиопатии, доступный уже на первом амбулаторном приёме.

Завершается приём составлением плана дальнейшего наблюдения: врач определяет группу риска, назначает частоту повторных визитов, при необходимости — обработку проблемных зон в этот же день и направление к смежным специалистам (эндокринологу, сосудистому хирургу). Пациент уходит не просто с диагнозом, а с понятной схемой действий на ближайшие месяцы.

Осмотр и оценка чувствительности стоп

После сбора анамнеза врач переходит к детальному осмотру стоп — этот этап называется скринингом на потерю защитной чувствительности. Задача проста и одновременно критически важна: понять, чувствует ли пациент боль, температуру и давление на коже так, как должен. Именно потеря чувствительности — главная причина, по которой человек с диабетом может не заметить мозоль, ожог или начинающуюся рану на стопе.

Сначала специалист осматривает кожу визуально: ищет сухость, трещины, участки гиперкератоза (утолщённой, «мозолистой» кожи), деформации пальцев и сводов стопы. Затем начинается инструментальная часть, где используются три классических теста, признанных клиническими рекомендациями по диагностике синдрома диабетической стопы.

Монофиламент 10 г

Тонкая гибкая нить, которой врач прикасается к коже до лёгкого изгиба, создавая стандартное давление. Тест проводят в 3–4 точках подошвы — под большим пальцем и головками плюсневых костей. Если пациент не чувствует прикосновение хотя бы в одной точке, это говорит об утрате защитной чувствительности.

Камертон 128 Гц

Градуированный вибрирующий камертон прикладывают к костному выступу большого пальца или к внутренней лодыжке. Пациент должен сообщить, когда вибрация перестанет ощущаться — это и есть порог вибрационной чувствительности.

Температурная проба

Поочерёдное прикосновение тёплым и прохладным предметом к коже стопы позволяет проверить работу тонких нервных волокон, которые страдают при нейропатии одними из первых.

Все результаты фиксируются отдельно для каждой ноги и каждой точки — так со временем можно отследить, ухудшается состояние нервов или остаётся стабильным. Это особенно важно для тех, кто уже наблюдается в кабинете диабетической стопы не первый год.

Вибрационная чувствительность считается сохранённой при значении порога выше 6 условных единиц по градуированному камертону; снижение показателя ниже 4 баллов из 8 указывает на выраженную нейропатию и повышенный риск образования незаметных для пациента ран.

Если тесты выявляют снижение или полное отсутствие чувствительности, врач делает вывод о наличии диабетической полинейропатии — поражения нервных волокон на фоне длительно повышенного сахара крови. Это состояние не лечится одномоментно, но правильно подобранный уход и регулярный контроль позволяют предотвратить его самое опасное последствие — незамеченную травму, которая перерастает в трофическую язву.

Проверка кровотока и пульсации артерий

Вторая обязательная часть осмотра касается не нервов, а сосудов. Врач оценивает, достаточно ли крови поступает к тканям стопы — этот показатель напрямую влияет на то, как быстро заживёт даже небольшая ранка. Нарушение кровотока называют диабетической макроангиопатией — поражением крупных и средних артерий ног на фоне повышенного сахара крови.

Самый простой и доступный способ проверки — пальпация пульса на двух артериях стопы: тыльной (между первой и второй плюсневыми костями) и задней большеберцовой (позади внутренней лодыжки). Врач ощупывает обе точки на каждой ноге и сравнивает результат с противоположной стороной — асимметрия пульсации часто оказывается первым признаком проблемы.

• пульс отчётливый — кровоток в норме;
• пульс ослаблен — есть основания заподозрить сужение артерий;
• пульс не определяется — необходима более глубокая сосудистая диагностика.

Если пульсация ослаблена или отсутствует хотя бы на одной артерии, врач переходит к расчёту лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — отношения систолического давления на артерии стопы к давлению на плечевой артерии. Измерение проводится с манжетой тонометра и допплеровским датчиком, пациент при этом лежит на кушетке.

По данным клинических исследований, изолированная пальпация только одной артерии стопы даёт недооценку нарушений кровотока более чем в 30% случаев — именно поэтому в кабинете диабетической стопы всегда проверяют обе артерии на каждой ноге.

При выраженном снижении ЛПИ или явных признаках плохого кровоснабжения — бледная холодная кожа, выпадение волос на голени, медленный рост ногтей — пациента направляют на дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Это ультразвуковое исследование, которое показывает точное место и степень сужения артерии и помогает сосудистому хирургу решить, нужна ли операция по восстановлению кровотока.

Методы диагностики в кабинете диабетической стопы

Помимо клинического осмотра, описанного выше, кабинет диабетической стопы располагает набором инструментальных и лабораторных методов, которые уточняют диагноз и помогают выбрать правильную тактику лечения. Выбор конкретных исследований зависит от того, что показал первичный осмотр — не всем пациентам назначают полный комплекс сразу.

Если при осмотре обнаружена язва или рана, врач в первую очередь определяет её глубину и тяжесть по классификации Вагнера — общепринятой шкале, которая используется во всём мире для описания степени поражения тканей стопы.

Для оценки состояния костей и исключения остеомиелита — гнойного воспаления костной ткани, которое часто маскируется под обычную незаживающую язву, — назначают рентгенографию стопы в нескольких проекциях. Если снимок не даёт однозначного ответа, применяют более чувствительный метод — магнитно-резонансную томографию, которая выявляет поражение кости даже на ранней стадии.

МРТ стопы обладает чувствительностью около 90% и специфичностью около 82% в диагностике остеомиелита — это делает её золотым стандартом уточняющей диагностики в спорных случаях, когда рентген не даёт чёткой картины.

Отдельное направление диагностики — оценка кровоснабжения тканей на микроуровне. Помимо уже упомянутого лодыжечно-плечевого индекса, в специализированных кабинетах проводят транскутанную оксиметрию — измерение парциального давления кислорода непосредственно в коже стопы. Показатель напрямую отражает, хватает ли тканям кислорода для заживления раны, и помогает спрогнозировать, заживёт ли язва при консервативном лечении или потребуется восстановление кровотока хирургическим путём.

Если рана инфицирована, врач берёт посев отделяемого на микрофлору — лабораторное исследование, которое определяет, какие именно бактерии колонизируют рану и к каким антибиотикам они чувствительны. Это позволяет назначить не универсальный, а прицельный антибактериальный препарат и избежать напрасного приёма лекарств, которые не подействуют на конкретного возбудителя.

• рентгенография и при необходимости МРТ стопы — для оценки костных структур;
• транскутанная оксиметрия и дуплексное сканирование сосудов — для детальной оценки кровотока;
• посев отделяемого раны — для подбора антибиотика при инфицированной язве;
• общий и биохимический анализ крови — для контроля уровня глюкозы, воспалительных маркеров и общего состояния организма.

Лечение трофических язв и ран

Когда на приёме обнаруживается открытая рана или трофическая язва — длительно незаживающий дефект кожи и мягких тканей, вызванный нарушением их питания, — лечение строится по нескольким параллельным направлениям сразу. Одной мазью или перевязкой проблему не решить: успех зависит от сочетания местной обработки раны, разгрузки поражённого участка и контроля инфекции.

Первый этап — хирургическая обработка раны, или дебридмент. Врач удаляет омертвевшие ткани, участки гиперкератоза по краям язвы и налёт, которые мешают заживлению и служат питательной средой для бактерий. Процедура может показаться пугающей, но она безболезненна: из-за сниженной чувствительности стопы пациенты, как правило, почти ничего не ощущают.

Параллельно с обработкой раны накладывают современные атравматичные повязки, которые подбирают в зависимости от стадии заживления и количества отделяемого — одни поддерживают влажную среду для роста новых тканей, другие впитывают избыточную жидкость и подавляют рост бактерий. При выраженной инфекции или большом объёме экссудата применяют вакуумную терапию ран (NPWT) — метод, при котором на рану накладывают герметичную повязку с отрицательным давлением, что уменьшает отёк, снижает бактериальную нагрузку и ускоряет образование грануляционной ткани.

Ключевой и часто недооценённый пациентами элемент лечения — разгрузка стопы. Если продолжать наступать на язву при ходьбе, она не заживёт даже при идеальной обработке и лучших повязках. Золотым стандартом разгрузки признана иммобилизирующая повязка Total Contact Cast (TCC) — плотный «сапожок» из полимерных материалов, который переносит нагрузку со стопы на голень и защищает рану от давления и трения при каждом шаге.

• TCC накладывают на голень и стопу целиком, повязку меняют каждые 3–7 дней;
• при смене повязки одновременно обрабатывают саму рану и наносят лечебные средства;
• метод противопоказан при критической ишемии конечности и выраженной раневой инфекции — в этих случаях сначала нужно восстановить кровоток или купировать воспаление.

По данным клинических исследований, применение разгрузочной повязки Total Contact Cast в условиях повседневной практики обеспечивает заживление трофических язв примерно в 70% случаев — это делает метод «золотым стандартом» разгрузки при нейропатических подошвенных язвах.

Если по результатам посева выявлена бактериальная инфекция, врач подключает антибактериальную терапию, подобранную по чувствительности возбудителя. При глубоких язвах с угрозой распространения инфекции на кость или мягкие ткани может понадобиться госпитализация и более обширное хирургическое вмешательство — в этом случае пациента направляют к сосудистому хирургу или в стационар. Регулярное наблюдение в кабинете диабетической стопы позволяет контролировать динамику заживления и вовремя менять тактику, если рана не отвечает на лечение.

Подбор ортопедической обуви и стелек

Неправильно подобранная обувь — одна из самых частых причин образования новых язв даже у тех пациентов, кто уже прошёл лечение. Именно поэтому в кабинете диабетической стопы отдельным этапом идёт подбор специальной обуви и стелек, которая перераспределяет нагрузку и защищает кожу от травм, которые пациент из-за сниженной чувствительности может просто не почувствовать.

Врач измеряет не только длину, но и ширину, и обхват стопы в самой широкой части — в области головок плюсневых костей. Многие пациенты годами носят обувь на размер меньше, не ощущая дискомфорта из-за нейропатии, а тесная обувь тем временем создаёт зоны повышенного давления, которые становятся будущей язвой.

Требования к готовой ортопедической обуви

• жёсткая подошва с изгибом-перекатом (rocker sole), которая снижает нагрузку на переднюю часть стопы при ходьбе;
• отсутствие внутренних швов и грубых стыков — источника натирания и микротравм;
• достаточный объём и глубина носочной части, чтобы пальцы не сдавливались;
• плотный, но мягкий изнутри задник, фиксирующий пятку без давления на ахиллово сухожилие;
• застёжки на липучках или шнуровка для регулировки объёма;
• невысокий устойчивый каблук — 2–5 см, поскольку и высокий каблук, и плоская подошва одинаково вредны;
• съёмная стелька, чтобы под неё можно было положить индивидуальный ортопедический вкладыш.

Если у пациента уже есть деформации стопы, зажившая язва или высокий риск её повторного появления, готовой обуви недостаточно — требуются индивидуальные ортопедические стельки, изготовленные по слепку конкретной стопы пациента. Такие стельки создают точечные зоны разгрузки именно в тех местах, где давление на подошву максимально — чаще всего под головками плюсневых костей и в области пятки.

Индивидуальная стелька

Ортопедическое изделие, изготовленное по гипсовому слепку или 3D-сканированию стопы конкретного пациента, с учётом всех деформаций и зон риска.

Зона разгрузки

Специально смоделированный участок стельки, который снижает давление на определённый костный выступ или уже заживший рубец, перераспределяя нагрузку на соседние, менее уязвимые зоны подошвы.

Правило, которого придерживаются ортопеды: если стопы несимметричны, а у пациентов с диабетом это встречается часто, левая и правая стельки изготавливаются отдельно, каждая по своему слепку — использование одинаковой пары для обеих ног не даёт нужного эффекта разгрузки.

После изготовления стельки обязательно проверяют «на ноге»: пациент проходит в новой обуви несколько минут под наблюдением специалиста, чтобы убедиться, что нигде не возникает давления или трения. При наличии свежей язвы вместо обычной ортопедической обуви на время лечения назначают специальные разгрузочные изделия — например, разгрузочный полубашмак, который переносит вес тела с переднего или заднего отдела стопы, где расположена рана.

Профилактика ампутации и осложнений

Главная цель наблюдения в кабинете диабетической стопы — не столько лечить уже возникшие раны, сколько не допустить их появления и остановить развитие осложнений на самой ранней стадии. Статистика показывает, насколько это реально: при своевременно начатой адекватной терапии синдрома диабетической стопы хирургического вмешательства удаётся избежать у 98% пациентов с инфицированной нейропатической формой поражения, а частоту образования новых язв в группе высокого риска можно снизить вдвое.

Профилактика строится на трёх опорах: контроле уровня глюкозы, регулярном профессиональном наблюдении и грамотном ежедневном самоуходе. Ни один из этих элементов не работает в одиночку — только их сочетание реально снижает риск ампутации.

По данным государственного регистра больных сахарным диабетом, в России частота ампутаций в среднем составляет 6,4 случая на 1000 пациентов с диабетом, а своевременное выполнение реваскуляризирующих операций на артериях ног снижает риск высокой ампутации в 10–12 раз.

Со стороны врача профилактика включает контроль гликированного гемоглобина — показателя, отражающего средний уровень сахара крови за последние три месяца, а не в конкретный момент времени. Целевое значение для большинства пациентов — ниже 7%; чем стабильнее держится этот показатель, тем медленнее прогрессирует поражение нервов и сосудов. Дополняют контроль гликемии коррекция артериального давления и уровня холестерина, а также рекомендация полностью отказаться от курения — оно резко ухудшает кровоснабжение и без того уязвимых тканей стопы.

Со стороны пациента ключевую роль играет ежедневный самоосмотр стоп — простая привычка, которая нередко спасает конечность. Врач в кабинете диабетической стопы обучает, как правильно это делать.

1. осматривать обе стопы целиком, включая подошву, пятку и промежутки между пальцами — для осмотра подошвы удобно использовать зеркало или попросить о помощи родственника;

2. обращать внимание на любые изменения цвета кожи, появление потёртостей, трещин, мозолей или отёков;

3. мыть ноги ежедневно тёплой водой не выше 37 °C и тщательно просушивать, особенно между пальцами;

4. наносить увлажняющий крем на сухие участки кожи, избегая межпальцевых промежутков;

5. при любом повреждении кожи — даже небольшой царапине — обращаться к врачу в течение суток, не дожидаясь самостоятельного заживления.

Отдельная категория правил касается ухода за ногтями и выбора обуви: ногти подстригают только по прямой линии, не закругляя уголки, чтобы не спровоцировать вросший ноготь; избегают хождения босиком даже дома; никогда не греют ноги грелкой или у открытого источника тепла — из-за сниженной чувствительности легко получить ожог, не заметив его вовремя.

Международный опыт подтверждает эффективность такого мультидисциплинарного подхода: сочетание ранней диагностики, обучения пациентов и специализированного наблюдения позволяет снизить количество язв стопы и последующих ампутаций на 49–85%. Именно поэтому регулярные визиты в кабинет диабетической стопы — не формальность, а реальный инструмент сохранения конечности и качества жизни.

Как записаться в кабинет диабетической стопы в Москве

В Москве создана достаточно широкая сеть специализированной помощи: во всех городских поликлиниках оказывается первичная медицинская помощь пациентам с диабетом, а профильные кабинеты диабетической стопы работают на базе крупных клинических больниц и научных центров города. Это значит, что попасть на приём можно как бесплатно по полису ОМС, так и платно — напрямую в частной клинике без предварительного направления.

Путь по системе обязательного медицинского страхования обычно начинается с участкового терапевта или эндокринолога поликлиники по месту прикрепления. Именно он оформляет направление в специализированный кабинет или центр диабетической стопы — без этого документа записаться на бесплатный приём, как правило, не получится. Так, например, запись в центр диабетической стопы ГКБ имени В. В. Вересаева проводится через контакт-центр учреждения именно при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления.

Помимо районных кабинетов, в городе действуют крупные профильные центры на базе многопрофильных больниц — например, кабинет диабетической стопы Московского клинического научного центра имени А. С. Логинова или межклинический центр спасения конечностей, где ежегодно проходят лечение сотни пациентов с самыми сложными формами поражения. Такие центры обычно берут пациентов со сложными язвами, критической ишемией или после неудачного лечения на предыдущем этапе.

По данным столичного департамента здравоохранения, в Москве работает 23 кабинета диабетической стопы, а первичная медицинская помощь пациентам с диабетом оказывается во всех городских поликлиниках без исключения.

Записаться платно проще и быстрее: направление не требуется, приём можно получить в удобное время, а сеть частных клиник с профильными подологическими и эндокринологическими кабинетами в городе значительно шире государственной — по разным оценкам, лечением диабетической стопы в Москве занимаются более сотни медицинских центров. Один из вариантов — кабинет диабетической стопы, куда можно обратиться напрямую при первых тревожных симптомах, не дожидаясь направления от участкового врача.

Перед записью стоит уточнить у выбранного учреждения, ведёт ли приём именно профильный специалист по диабетической стопе — подиатр, подолог или эндокринолог с соответствующей специализацией, — а не врач общего профиля. Это особенно важно, если уже есть язва, деформация стопы или признаки сниженного кровотока: в таких случаях промедление с выбором правильного специалиста может стоить драгоценного времени.

Что взять с собой на приём

Чтобы приём в кабинете диабетической стопы прошёл быстро и результативно, стоит заранее собрать несколько документов и вещей. Часть из них обязательна для оформления визита, часть — помогает врачу составить полную картину состояния здоровья и не тратить время на повторные вопросы.

Базовый пакет документов практически одинаков для государственных и частных клиник Москвы, но в кабинетах, работающих по ОМС, требования строже — без части бумаг на бесплатный приём просто не запишут.

• паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
• полис ОМС — оригинал, действующий на территории РФ;
• СНИЛС в бумажном или электронном виде;
• направление от эндокринолога или терапевта поликлиники (форма 057у) — для бесплатного приёма по ОМС;
• выписка из амбулаторной карты (форма 027/у) с указанием длительности диабета, диагноза и принимаемой сахароснижающей терапии.

Если приём платный, направление не понадобится, но остальные документы всё равно стоит взять — они ускорят сбор анамнеза и избавят от необходимости пересказывать историю болезни по памяти.

Отправляясь в кабинет диабетической стопы больницы имени В. В. Вересаева, пациентам рекомендуют взять с собой паспорт и полис ОМС, а при наличии направления лечащего врача — предъявить и его для записи вне общей очереди.

Отдельная категория — медицинские результаты и записи, которые пациент, как правило, накапливает годами наблюдения у эндокринолога. Их не обязательно искать в бумажном виде — подойдут и фото на телефоне, но лучше свести всё в один файл или папку.

• результаты последних анализов на гликированный гемоглобин (HbA1c), глюкозу крови и липидный профиль;
• снимки или заключения по прежним обследованиям стоп — рентген, УЗИ сосудов, дуплексное сканирование;
• выписки из стационара, если ранее было лечение язвы, ампутация или операция на сосудах;
• список принимаемых препаратов с указанием названий, дозировок и схемы приёма;
• дневник контроля сахара крови и давления, если пациент его ведёт.

Отдельно нужно продумать обувь и одежду. На приёме врач обязательно осматривает стопы, поэтому важно, чтобы добраться до них можно было без промедления и лишних сложностей.

Сменная обувь

Пара, которую легко снять и надеть — особенно актуально, если пациент обращается по поводу язвы или раны и осмотр займёт больше времени.

Привычная повседневная обувь

Та, в которой пациент ходит каждый день: врач оценивает её по степени износа подошвы, стелек и подкладки — это помогает выявить зоны повышенного давления на стопу.

Если пациент уже пользуется ортопедическими стельками или специальной разгрузочной обувью, их тоже стоит принести — это позволит врачу оценить, насколько правильно они подобраны и не требуется ли замена.

И последний, но не менее важный пункт — список вопросов, которые накопились за время между визитами. Формат приёма ограничен по времени, и заранее записанные вопросы про уход за кожей, выбор обуви или тревожные симптомы помогают не забыть уточнить важное в разговоре с врачом.

Как сохранить здоровье стоп при диабете

Кабинет диабетической стопы помогает своевременно выявить потерю чувствительности, нарушения кровотока, деформации и раны, а затем подобрать лечение и профилактику с учётом индивидуального риска. Регулярное наблюдение особенно важно пациентам с язвами, ампутациями в анамнезе, сниженной чувствительностью и заболеваниями сосудов, а при тревожных симптомах обращаться за помощью нужно без промедления. Осмотр, контроль диабета, правильный уход за кожей, ежедневная проверка стоп и подходящая обувь позволяют снизить вероятность тяжёлых осложнений и сохранить возможность нормально ходить. Для записи в Москве можно обратиться в кабинет по ОМС по направлению врача или выбрать платную консультацию, взяв с собой медицинские документы и список принимаемых препаратов.

Если у вас уже есть рана, покраснение, отёк или изменение цвета стопы, не откладывайте обращение к специалисту и не занимайтесь самолечением.

Материал подготовил(а) Ларец Анастасия Валерьевна, Подолог сети центров «Подология», стаж 10 лет.